記載 注意事項
こ 証明書 必ず事業所ま 保険者が記載 うえ 押印してく さい
被保険者本人 資格喪失 際 被扶養者 あ 場合に 被扶養者につい 必 記載し く さい 保険者番号 被保険者証 部に記載し あ 番号 桁～８桁 不明 場合に 保険者 名 称を記載し く さい
当 □に レ点を記載し く さい
健 康 保 険 等 資 格 取 得 ・ 喪 失 証 明 書
基礎 金番号
記 号 番 号
記号 番号
-
成 月 日
保険者番号
日し こ を証明
月
次 者 健康保険 共済組合 ・厚生 金保険 被保険者資格を
□
□ 喪 失
認 定 加入
抹 消 削除
さ こ を証明
□
次 者 健康保険 被扶養者資格を
被 保 険 者 氏 名
住 所
健 康 保 険
被 扶 養 者 氏 名
福島県いわ 市
印 月
※ 資格喪失年月日 退職日 翌日
※ 被扶養者 抹消 み記載 証 明書 場合 被保険者本 人 喪失・退職 月日 記載 斜線をひく
退職 月日
※
成
日
電 番 号 事業所所在地 事 業 所 名 称 代 表 者 名
性別 男・女 続柄
明・大・昭・ 月
月 日 性別 男・女 続柄
日 昭・
月 日 性別 男・女 続柄
月 日 昭・
明・大・昭・
抹消 削除 月日
昭・ 月 日
日 月
日
成
認定 加入 月日
生 月 日
性別 続柄
明・大・昭・
月
成
※
※
資格喪失 月日
月 日 昭・ 昭・
月 昭・
月
日
日 月 日
月
明・大・昭・
性別 男・女 続柄 月
昭・
明・大・昭・
性別 男・女
生 続柄
月 日
資格取得 月日
※日 生
生 月
生 日
明・大・昭・
昭・
昭・
日
日 性別 男 ・ 女
月
□
□
月
取 得
生 月日
□
日 生 昭・
